Сведения об образовательной организации

АВТОМАТИЗАЦИЯ РАБОТЫ С ДОКУМЕНТАМИ МЕДИЦИНСКОГО РЕГИСТРАТОРА

АВТОМАТИЗАЦИЯ РАБОТЫ С ДОКУМЕНТАМИ МЕДИЦИНСКОГО РЕГИСТРАТОРА

Сусликова Е.С.
Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина
stefan1966@mail.ru

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, медицинские работники: врач, главная медсестра, медицинский регистратор, несут ответственность за правильное оформление соответствующих документов [1, С. 101].

Рассмотрим возможности внедрения автоматизированных технологий в работу с документами медицинского регистратора на примере ТОГБУЗ «Моршанский противотуберкулезный диспансер (МПД)».

Согласно должностной инструкции в функции регистратора по работе с документами входят:

- ведение регистрации больных, обратившихся за медицинской помощью в учреждение здравоохранения;

- обеспечение хранения медицинских карт и рентгеновских снимков;

- доставка медицинских карт в кабинеты врачей;

- заверение соответствующими печатями медицинских документов, выданных больным лечащими врачами;

- выдача бланков и ведение отчётности о выдаче льготных лекарственных средств в ТОГБУЗ «МПД».

Для регистрации и посещения  врача регистратор заводит медицинскую карту больного. Медицинская карта – медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. .[2, С. 60].

Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в лечебное учреждение. Медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением. Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов.

Амбулаторная карта заводится на каждого состоящего на учете в поликлинике противотуберкулезного диспансера, в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного имеет единую установленную Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255 форму (учётная форма № 0,25/у-04 ).

В настоящее время для работы с амбулаторными картами, талонами и отчётными формами связанными с посещаемостью в лечебно-профилактических учреждениях Тамбовской области используется разработанная Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования система «Автоматизация учета оказанной медицинской помощи и льготных рецептов – «WinМедицина». Эта программа позволяет автоматизировать заполнение медицинских карт, выписку талонов на прием к врачу в поликлинике, направлений на госпитализацию в стационар и направлений на параклинические исследования в регистратуре лечебного учреждения; вести базу данных пациентов; формировать статистическую отчетность.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255, срок хранения медицинской карты и рентгеновских снимков – 5 лет [3]. Печатные формы амбулаторных карт больных хранятся в архиве регистратора 1 год, после чего сдаются в архив диспансера, карты больных, которые состоят на учёте и проходят лечения находятся  у самих врачей. Ведение электронных медицинских карт позволяет повысить уровень их сохранности, упорядочить их ведение, облегчить поиск информации, так как в электронном документе можно отследить хронологию его изменений.

В соответствии с концепцией создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утверждённой приказом Минсоцздравразвития России от 28 апреля 2011 года № 364, функции учёта в электронном виде осуществляется во всех медицинских организациях России. Для ее реализации в деятельности медицинского регистратора используется также программный продукт «1С: Медицина. Федеральные регистры». Он позволяет загружать данные лечебного учреждения в Единую государственную информационную систему здравоохранения. Средства данного модуля предназначены для выполнения следующих функций: создание и управление информацией о лечебно-профилактическом учреждении; редактирование информации о его подразделениях; ведение картотеки сотрудников; ведение картотеки пациентов; создание и редактирование расписаний работы учреждения; управление предварительной записью на прием; создание направлений; ведение электронной медицинской карты пациента.

Таким образом, информационные технологии позволяют усовершенствовать работу с медицинскими документами, повысить уровень их сохранности, создавать единую информационную систему отрасли.

Список использованных источников:

  1. Справочник по делопроизводству для руководителей здравоохранения / И. Мыльникова [и др.]. – М.: Гранть, 2001. – 512 с.
  2. Подлужная, М.Я. Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного / М.Я. Подлужная [и др.] // Заместитель главного врача. – 2008. – № 7. – С. 60-65.
  3. О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг : приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2004. – № 51. – С. 36-60.
Разделы